多層次醫(yī)保體系服務(wù)“百千萬工程”（主題）

南方日報記者 劉亮

3月31日，中國社會保障學(xué)會來肇慶調(diào)研，期間舉行粵港澳大灣區(qū)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展肇慶·七星研討會暨肇慶十大民生實(shí)事“肇福?！眲?chuàng)新發(fā)展、優(yōu)質(zhì)服務(wù)推進(jìn)會。

(資料圖片僅供參考)

包括中國社會保障學(xué)會會長鄭功成、廣東保險學(xué)術(shù)委員會主任申曙光在內(nèi)的專家不僅現(xiàn)場見證大灣區(qū)多層次醫(yī)療保障體系服務(wù)“百千萬工程”啟動儀式，還圍繞醫(yī)保工作高質(zhì)量發(fā)展各抒己見。

2019年成立以來，肇慶市醫(yī)療保障局推進(jìn)重點(diǎn)領(lǐng)域改革，著力構(gòu)建多層次的醫(yī)療保障體系，推動肇慶醫(yī)保事業(yè)從“病有所醫(yī)”到“病有良醫(yī)”轉(zhuǎn)變，全市醫(yī)保事業(yè)實(shí)現(xiàn)了全方位、系統(tǒng)性的整體提升，有效夯實(shí)了經(jīng)濟(jì)社會高質(zhì)量發(fā)展的根基。

今年以來，圍繞“百千萬工程”在肇慶落地生根，肇慶市醫(yī)保局成立縣域公共服務(wù)工作小組，從“建、學(xué)、干、創(chuàng)、宣”等維度深化多層次的醫(yī)療保障體系，以服務(wù)“百千萬工程”為主線，提高醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力和水平，優(yōu)化醫(yī)保報銷和結(jié)算服務(wù)，鞏固并提高基本醫(yī)保參保覆蓋面，加快推進(jìn)基本公共服務(wù)一體化，補(bǔ)齊縣域公共服務(wù)短板。

肇慶市醫(yī)保局開展“您好”系列遍訪行動，慰問困難職工。肇慶市醫(yī)保局供圖

踐行使命推進(jìn)全民參保

連續(xù)4年參保率超98%

“醫(yī)保工作更好地服務(wù)大灣區(qū)高質(zhì)量發(fā)展”既是這次研討會專家關(guān)注的焦點(diǎn)，也是近年來肇慶市醫(yī)保局努力的工作方向。

廣東省提出實(shí)施“百千萬工程”以來，肇慶市醫(yī)保局迅速兵分多路，開展專項調(diào)研，探索以推動基層醫(yī)療服務(wù)發(fā)展助力“百千萬工程”高質(zhì)量落地的醫(yī)保路徑。

“只有心中有路，才能手中有招！”肇慶市醫(yī)保局主要負(fù)責(zé)人表示。今年3月以來，該局興起大調(diào)研之風(fēng)，調(diào)研組“放下公文包，背上雙肩包”，以推動“百千萬工程”高質(zhì)量落地落實(shí)為總抓手，緊緊圍繞患者就醫(yī)滿意、醫(yī)?；疬\(yùn)行安全、醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展方向開展調(diào)研，多措并舉、多維發(fā)力激活基層醫(yī)療服務(wù)“神經(jīng)末梢”。

根據(jù)《肇慶市全面推進(jìn)“百縣千鎮(zhèn)萬村高質(zhì)量發(fā)展工程”促進(jìn)城鄉(xiāng)區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展的實(shí)施意見》，肇慶市醫(yī)保局成立縣域公共服務(wù)工作小組，重點(diǎn)推進(jìn)縣域基本公共服務(wù)一體化工作，解決落實(shí)“百千萬工程”中的醫(yī)?！岸曼c(diǎn)”“卡點(diǎn)”問題。

落實(shí)“百千萬工程”，助力高質(zhì)量發(fā)展，需要夯實(shí)全民參保體系，繼續(xù)鞏固和擴(kuò)大基本醫(yī)保覆蓋面。

2019年1月14日掛牌以來，肇慶市醫(yī)保局挖掘職工醫(yī)保擴(kuò)面潛力，實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保精準(zhǔn)參保，拓寬繳費(fèi)途徑，暢通繳費(fèi)渠道。近4年來，肇慶基本醫(yī)療保險參保率持續(xù)穩(wěn)定在98%以上，實(shí)現(xiàn)了“人人享有醫(yī)療保障”的目標(biāo)。2023年截至2月底，全市2022年參保人數(shù)405.54萬（其中職工醫(yī)保94.01萬人，居民醫(yī)保311.53萬人），占肇慶常住人口（412.97萬人）的98.21%。

2022年，肇慶醫(yī)保待遇水平進(jìn)一步提升，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)報銷比例分別達(dá)到87%和76%，年度支付限額（含大病保險）分別為80萬元和62萬元，普通門診年度限額分別為1836元和230元，特殊門診報銷病種由25種擴(kuò)大到56種。

緊緊圍繞“兜底線、織密網(wǎng)、建機(jī)制”的總體要求，肇慶醫(yī)療保障系統(tǒng)全面落實(shí)三個醫(yī)療救助100%，即100%參保、100%享受財政補(bǔ)助、100%享受待遇，對全市約18萬孤兒、低保、低收入救助對象等困難群體全額資助參加居民醫(yī)保；全面開展二次救助，增強(qiáng)醫(yī)療救助托底能力，兜住民生保障底線。

肇慶市醫(yī)保局圍繞“建、學(xué)、干、創(chuàng)、宣”的肇慶醫(yī)保五字訣，把各項醫(yī)?；菝裾叩穆鋵?shí)貫穿黨建全過程，鍛造了一支主動擔(dān)當(dāng)、干事創(chuàng)業(yè)、清正廉潔的醫(yī)保鐵軍，開展“您好”系列遍訪行動，從“老鄉(xiāng)，您好”“街坊，您好”“百歲老人，您好”“老革命，您好”，到“新生兒，您好”，再到“未來，您好”，構(gòu)建完善多層次醫(yī)療保障體系，推動醫(yī)保全覆蓋，做到心中有民、心中有光、心中有數(shù)、心中有戒，勇于擔(dān)當(dāng)推改革、回應(yīng)社會解民憂，解決好人民群眾“看病難、看病貴”問題。

加強(qiáng)信息化建設(shè)

異地住院費(fèi)用一站式結(jié)算

落實(shí)“百千萬工程”，助力高質(zhì)量發(fā)展，需要優(yōu)化公共服務(wù)管理，加強(qiáng)信息化建設(shè)，增強(qiáng)群眾獲得感、滿足感、幸福感。

近年，肇慶將醫(yī)保經(jīng)辦信息網(wǎng)絡(luò)和醫(yī)保服務(wù)職能延伸到基層網(wǎng)點(diǎn)，著力構(gòu)建市、縣、鎮(zhèn)、村四級經(jīng)辦服務(wù)體系，力爭實(shí)現(xiàn)基層群眾“醫(yī)保辦事不出鎮(zhèn)”的格局，打通醫(yī)保服務(wù)“最后一公里”。

肇慶市醫(yī)保局多次與廣州、佛山等地醫(yī)保系統(tǒng)交流學(xué)習(xí)，取長補(bǔ)短；加強(qiáng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動的互動學(xué)習(xí)，為打造“健康肇慶”構(gòu)建交流平臺。

在理論學(xué)習(xí)與經(jīng)驗交流的催化作用下，肇慶市醫(yī)保局牽頭推動了異地住院費(fèi)用實(shí)現(xiàn)一站式結(jié)算等一系列工作的落地。

“出院就能完成報銷，不用像以前那樣先墊付醫(yī)藥費(fèi)，然后拿著單據(jù)跑回老家報銷，非常方便?！睆脑聘碚貞c工作的張女士說起異地醫(yī)保報銷的好處。

如今，肇慶在實(shí)現(xiàn)省內(nèi)和跨省住院費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的基礎(chǔ)上，已陸續(xù)實(shí)現(xiàn)省內(nèi)和跨省異地就醫(yī)普通門診、門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算和省內(nèi)生育費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，全市參保人異地住院費(fèi)用可跨省、跨市實(shí)現(xiàn)一站式結(jié)算。

截至2023年3月，共覆蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)268家，定點(diǎn)零售藥店1109家，日均結(jié)算14177人次。新平臺大規(guī)模就診并發(fā)高峰期門診、住院費(fèi)用結(jié)算1秒左右，比舊系統(tǒng)普遍快4—5倍。

另外，肇慶發(fā)揮大數(shù)據(jù)與“互聯(lián)網(wǎng)+”對醫(yī)療體系的支撐作用，肇慶市醫(yī)保局牽頭優(yōu)化醫(yī)保信息平臺便民服務(wù)應(yīng)用，同時在“粵省事”和“粵醫(yī)保”的小程序、“粵智助”一體機(jī)上線城鄉(xiāng)居民參保登記、生育選點(diǎn)、門診選點(diǎn)、異地就醫(yī)備案等47個醫(yī)保服務(wù)事項。

目前，全市8家三級醫(yī)院已支持掛號、診間身份核驗、支付、取藥、打印檢查報告等全流程應(yīng)用；醫(yī)保電子憑證激活人數(shù)346.4萬人，激活率83.11%。

推出惠民“肇福保”

完善多層次醫(yī)保體系

落實(shí)“百千萬工程”，助力高質(zhì)量發(fā)展，需要構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。

過去2年，肇慶著力完善“基本醫(yī)保+大病保險+醫(yī)療救助+商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保‘肇福?！钡亩鄬哟吾t(yī)療保障體系；推動醫(yī)療保障工作以疾病治療為中心轉(zhuǎn)化為以健康為中心，促進(jìn)分級診療制度落地見效，不斷提升群眾獲取優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可及性、及時性。

“幸虧買了‘肇福?！嘀乇Ｕ舷虏挪恢劣谝虿》地??！奔鸭眩ɑ┦?個月大新生兒，被確診了雙側(cè)極重度感音神經(jīng)性耳聾。2022年5月，佳佳在廣東省內(nèi)一家三級醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)接受治療，總費(fèi)用高達(dá)47萬元，經(jīng)基本醫(yī)保和大病補(bǔ)充保險報銷后，還需要支付28萬元。經(jīng)核算，剩下個人承擔(dān)部分“肇福?！边€可以報銷19.4萬元，經(jīng)過多重醫(yī)療保障下減輕了80%的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

“肇福?！笔?021年由肇慶市醫(yī)保局推出的惠民好工程，作為構(gòu)建肇慶多層次醫(yī)療保障體系的重要舉措，能有效解決老百姓“看病貴、看病難”的難題，實(shí)現(xiàn)從“無”到“有”、從“有”到“優(yōu)”的制度突破，有效降低“因病致貧、因病返貧”風(fēng)險。

依托國家醫(yī)療保障信息平臺，“肇福?！鳖I(lǐng)跑全省，于2022年1月1日起，實(shí)現(xiàn)市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一站式聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，同時在全國二級及以上醫(yī)院開通異地就醫(yī)理賠“綠色通道”，最大限度簡化報銷流程。

自推出后，“肇福?！鄙鐣错憦?qiáng)烈，群眾口碑佳、認(rèn)可度高?！罢馗１！眳⒈Ｈ烁采w最小0歲新生兒，最大117歲老人；截至2023年2月，2022年度賠付案件15670件，人均賠付1.57萬元以上，60歲以上人群賠付支出占比47.9%。

今年2月，“肇福?！被菝窆こ倘脒x肇慶市2023年十件民生實(shí)事，意味著將從部門的“自選動作”，上升成為全市為民服務(wù)“規(guī)定動作”。肇慶將著力提升社會工作服務(wù)水平，發(fā)動公益組織、慈善機(jī)構(gòu)等社會力量資助已消除返貧風(fēng)險監(jiān)測對象、困難職工購買“肇福?！碑a(chǎn)品。

做人民守護(hù)者

守好群眾的“看病錢”“救命錢”

落實(shí)“百千萬工程”，助力高質(zhì)量發(fā)展，需要守好醫(yī)?；疬@筆人民群眾的“看病錢”“救命錢”。

基金的使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關(guān)系醫(yī)療保障制度的健康持續(xù)發(fā)展。醫(yī)?；鹗褂弥黧w多、鏈條長、風(fēng)險點(diǎn)多、監(jiān)管難度大，欺詐騙保問題持續(xù)高發(fā)頻發(fā)，監(jiān)管形勢一直比較嚴(yán)峻。

肇慶市醫(yī)保局始終把加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管作為醫(yī)保工作的首要政治任務(wù)，采取自查自糾、日常稽核、飛行檢查、聯(lián)合檢查、交叉檢查、社會監(jiān)督、舉報投訴、智能監(jiān)控“組合拳”，著力提升基金監(jiān)管效能，織密醫(yī)?；鸨O(jiān)管“安全網(wǎng)”，努力做好人民群眾的守護(hù)者。

在醫(yī)保支付方式上，肇慶建立起住院醫(yī)療費(fèi)用按病種分值付費(fèi)為主，按服務(wù)單位、項目付費(fèi)等方式為輔的復(fù)合式結(jié)算方式，以及特定病種門診費(fèi)用按項目付費(fèi)、普通門診按人頭付費(fèi)為主、精神障礙疾病住院費(fèi)用按“床·日”付費(fèi)等多種支付方式并行的復(fù)合型支付體系，有效控制了醫(yī)療費(fèi)用增長。

肇慶市醫(yī)保局主要負(fù)責(zé)人表示，要以此次研討會在肇慶召開為契機(jī)，學(xué)習(xí)各地醫(yī)保工作先進(jìn)經(jīng)驗，找準(zhǔn)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展切入點(diǎn)。下一步，該局將針對群眾多元化、多層次醫(yī)療保障的需求，推動“肇慶醫(yī)保百千萬工程”（進(jìn)百村、入千企、訪萬戶），積極深化構(gòu)建基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、商業(yè)補(bǔ)充、慈善救助和社會救助為主的六層醫(yī)療保障體系，助力實(shí)施省“百千萬工程”，改革醫(yī)保服務(wù)強(qiáng)基層，做到小病不出村、大病不出鎮(zhèn)、重病不出縣，為肇慶高質(zhì)量發(fā)展努力交出一份沉甸甸的“醫(yī)保答卷”。