門診納入醫(yī)保報(bào)銷 減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)（主題）

規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍，從業(yè)人員普通門診費(fèi)用也可以報(bào)銷啦！

近日，海南省出臺(tái)《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診共濟(jì)保障管理辦法（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《普通門診共濟(jì)保障管理辦法》）和《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶管理辦法（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《個(gè)人賬戶管理辦法》），建立健全海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，將普通門診醫(yī)療費(fèi)納入醫(yī)?；饒?bào)銷范圍。

3月10日，文昌市醫(yī)療保障局舉行醫(yī)保能力提升培訓(xùn)班，全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)門診報(bào)銷政策。 （文昌市醫(yī)療保障局供圖）

據(jù)介紹，《普通門診共濟(jì)保障管理辦法》主要是明確普通門診保障機(jī)制的適用范圍、基金來源、支付標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍、結(jié)算方式和管理規(guī)定等內(nèi)容?！秱€(gè)人賬戶管理辦法》主要是明確個(gè)人賬戶的基金來源、劃入標(biāo)準(zhǔn)、劃撥規(guī)定、支付范圍和管理規(guī)定等內(nèi)容。

新辦法出臺(tái)后，主要變化體現(xiàn)在以下方面：一是職工普通門診費(fèi)用報(bào)銷從無到有；二是改革個(gè)人賬戶計(jì)入方式，規(guī)范使用范圍，發(fā)揮其醫(yī)療保障功能。

建立健全門診共濟(jì)保障讓哪些人群受益？哪些人有醫(yī)保個(gè)人賬戶？改革后，你的個(gè)人賬戶的錢會(huì)變少嗎？醫(yī)保待遇會(huì)下降嗎？近日，省醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)此新規(guī)進(jìn)行解讀。

4月3日，家住?？谑旋埲A區(qū)義龍路的李云帶著感冒的孩子到龍昆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心看病，醫(yī)生開了147元的藥品。海南省普通門診費(fèi)用報(bào)銷政策規(guī)定，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站屬于一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，普通門診費(fèi)用報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)是10元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例是70%。按照以上規(guī)定，李云通過普通門診費(fèi)用醫(yī)保報(bào)銷95.9元，自付51.1元?！皼]想到現(xiàn)在連看門診都可以報(bào)銷了，真的減輕了我們看病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?！弊愿读?1.1元的藥品費(fèi)用后，李云對(duì)普通門診報(bào)銷政策豎起大拇指點(diǎn)贊。

在村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病可以報(bào)銷，在市區(qū)醫(yī)院門診看病也可以報(bào)銷。近日，?？谑忻窭顖?zhí)寧在海口市第三人民醫(yī)院門診看病，醫(yī)生給他開了97.6元的藥品。在醫(yī)院繳費(fèi)處，李執(zhí)寧在醫(yī)院工作人員指導(dǎo)下，自己支付了69.04元，其余28.56元通過普通門診費(fèi)用醫(yī)保報(bào)銷走賬。

“按照規(guī)定，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診報(bào)銷的起付標(biāo)準(zhǔn)是50元，醫(yī)保報(bào)銷比例是60%，個(gè)人承擔(dān)40%，所以該名患者花費(fèi)97.6元，自己只需要支付69.04元。”?？谑械谌嗣襻t(yī)院醫(yī)保辦公室主任李植新介紹。

大病住院方能報(bào)銷，門診看小病須自己掏錢，這是以往大家在醫(yī)院看病時(shí)普遍遇到的問題。但自今年1月1日開始，《普通門診共濟(jì)保障管理辦法》正式施行，像感冒發(fā)燒這樣的小病小痛，普通門診費(fèi)用可以報(bào)銷了。

按照《普通門診共濟(jì)保障管理辦法》規(guī)定，在職職工、退休人員到一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，年度起付標(biāo)準(zhǔn)僅10元，最高支付標(biāo)準(zhǔn)分別為1500元、2000元，最高報(bào)銷比例達(dá)70%，減輕了參保人的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)了參保人的醫(yī)保獲得感。

此外，個(gè)人賬戶管理辦法的相關(guān)規(guī)定體現(xiàn)以人為本的理念。比如個(gè)人賬戶可以建立親情賬戶，家庭成員共濟(jì)使用，參保人本人及其配偶、父母、子女可共享用于就醫(yī)購藥，還能繳納參保人配偶、父母、子女的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。再比如，針對(duì)長期異地居住的退休人員在費(fèi)用報(bào)銷、個(gè)人賬戶管理等方面都做了便利化的規(guī)定等等。

個(gè)人賬戶辦法出臺(tái)是落實(shí)國家醫(yī)療保障改革要求，對(duì)個(gè)人賬戶管理進(jìn)行了規(guī)范。參保人個(gè)人賬戶可用于參保人本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥，以及繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保費(fèi)用。不能用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的費(fèi)用。

醫(yī)保統(tǒng)籌基金不再劃入個(gè)人醫(yī)保賬戶，這是不是個(gè)人能使用的醫(yī)保資金變少了？醫(yī)保待遇變低了？對(duì)此，省醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，改革后劃入個(gè)人賬戶金額相對(duì)減少，這部分錢是放到了醫(yī)?；鸪乩?，用于大家的普通門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。改革后所有參保人不僅是生大病、重病有保障，生小病也可以報(bào)銷，醫(yī)療保障待遇比原來更好了。

政策詳細(xì)解讀

1.普通門診費(fèi)用哪些人可以報(bào)銷？

參加海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，從2022年1月1日起，可以按照規(guī)定報(bào)銷普通門診醫(yī)療費(fèi)用。

2.普通門診費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)是多少？

參保人在不同級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病，普通門診的起付標(biāo)準(zhǔn)不一樣，醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別越高，起付標(biāo)準(zhǔn)越高。不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療普通門診報(bào)銷費(fèi)用規(guī)定如下：

一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診報(bào)銷年度起付標(biāo)準(zhǔn)為10元；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診報(bào)銷年度起付標(biāo)準(zhǔn)為50元；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診報(bào)銷年度起付標(biāo)準(zhǔn)為100元。

3.普通門診年度累計(jì)最高支付標(biāo)準(zhǔn)是多少？

年度累計(jì)最高支付標(biāo)準(zhǔn)，簡(jiǎn)單來理解，是參保人按規(guī)定在一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)可以報(bào)銷的最高費(fèi)用。海南省普通門診年度累計(jì)最高支付標(biāo)準(zhǔn)分在職人員和退休人員兩類，在職人員是1500元，退休人員是2000元。

4.不同級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診報(bào)銷比例一樣嗎？

起付標(biāo)準(zhǔn)以上、年度累計(jì)最高支付標(biāo)準(zhǔn)以下的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和參保人員按比例分擔(dān)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別越高，個(gè)人支付的比例越高。也就是說在一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看普通門診，個(gè)人支付比例較低；相反，在級(jí)別越高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)看普通門診，個(gè)人支付比例較高。具體規(guī)定是在一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病，從業(yè)人員醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付70%，二級(jí)為60%，三級(jí)為50%。

5.個(gè)人賬戶有什么變化？

一是在職人員劃入個(gè)人賬戶，資金有變化

單位在職職工本人所繳納的基本醫(yī)保費(fèi)全部劃入，單位繳費(fèi)不再按年齡段劃入，每人每月個(gè)人賬戶減少6元至20元，平均約10元。退休人員個(gè)人不用繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，仍然由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按照定額劃入，劃入個(gè)人賬戶的金額按照現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)保持不變。

二是個(gè)人賬戶資金本人及其配偶、父母、子女可以共用

原來個(gè)人賬戶規(guī)定是限于參保人本人看病就醫(yī)，改革后個(gè)人賬戶的使用范圍除參保人本人看病就醫(yī)買藥外，可以用于參保人配偶、父母、子女在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的就醫(yī)購藥，購買醫(yī)療器械、耗材等個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用，還可以用于其本人配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)。