今亮點(diǎn)！職工醫(yī)保普通門(mén)診費(fèi)用這樣報(bào)銷(xiāo)
什么是政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用?什么是可報(bào)醫(yī)療費(fèi)用?最高支付限額是多少?門(mén)診費(fèi)用能報(bào)多少?……今年1月1日，《揚(yáng)州市建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施細(xì)則(試行)》施行。不少市民就如何享受并計(jì)算職工醫(yī)保普通門(mén)診的報(bào)銷(xiāo)待遇有諸多疑問(wèn)。昨天，市醫(yī)保局待遇保障處處長(zhǎng)樂(lè)錦旗就醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)常見(jiàn)問(wèn)題進(jìn)行了解讀。
門(mén)診報(bào)銷(xiāo)案例
樂(lè)錦旗先講述了一位退休職工醫(yī)保普通門(mén)診的報(bào)銷(xiāo)案例。
【資料圖】
張先生是一位享受職工醫(yī)保待遇的退休人員。今年，他先在市內(nèi)就近的一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院首次門(mén)診就診，發(fā)生可報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用400元，未達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)(俗稱(chēng)門(mén)檻費(fèi))，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予報(bào)銷(xiāo)。
不久后，張先生又到另外一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診就診，發(fā)生可報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用600元，兩次就診費(fèi)用累計(jì)(第一次400元+第二次600元=1000元)超過(guò)了揚(yáng)州市退休職工年度起付標(biāo)準(zhǔn)500元，開(kāi)始享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇。按退休人員在一級(jí)醫(yī)院門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例計(jì)算，報(bào)銷(xiāo)金額:(1000-500)元×80%=400元。
樂(lè)錦旗表示，本結(jié)算年度內(nèi)，張先生第三次及以后在定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診就醫(yī)時(shí)，不需要再負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，直接按相應(yīng)醫(yī)院支付比例報(bào)銷(xiāo)可報(bào)醫(yī)療費(fèi)用。需要注意的是，張先生在本結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的可報(bào)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)達(dá)到最高支付限額8000元時(shí)，當(dāng)年醫(yī)保統(tǒng)籌基金就不再支付?！霸谶M(jìn)入下一個(gè)結(jié)算年度后，張先生按政策規(guī)定又可以報(bào)銷(xiāo)門(mén)診費(fèi)用。”
熱點(diǎn)問(wèn)題解讀
什么是 政策范圍內(nèi)
醫(yī)療費(fèi)用?
樂(lè)錦旗：醫(yī)保政策范圍通常又叫“三個(gè)目錄”范圍，是指國(guó)家和省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)。政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用指參保人員就醫(yī)購(gòu)藥發(fā)生的醫(yī)療總費(fèi)用減去發(fā)生的“三個(gè)目錄”范圍外費(fèi)用。
什么是 可報(bào)
醫(yī)療費(fèi)用?
樂(lè)錦旗：可報(bào)醫(yī)療費(fèi)用也叫可報(bào)基數(shù)，是指政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用減去個(gè)人自理先付費(fèi)用(乙類(lèi)藥品、診療項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用有個(gè)人自理先付比例，甲類(lèi)藥品、診療項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用沒(méi)有個(gè)人自理先付比例)。
什么是
起付標(biāo)準(zhǔn)?
樂(lè)錦旗：起付標(biāo)準(zhǔn)也稱(chēng)“起付線”“門(mén)檻費(fèi)”，是指參保人員在享受醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)之前需要自己承擔(dān)的費(fèi)用。職工醫(yī)保普通門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)起付線是以一個(gè)年度累計(jì)計(jì)算的，并不是每次都要超過(guò)起付線才能報(bào)銷(xiāo)。
什么是
支付比例?
樂(lè)錦旗：支付比例也稱(chēng)“報(bào)銷(xiāo)比例”，是指起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下，統(tǒng)籌基金對(duì)可報(bào)醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)比例。
最高支付
限額是多少?
樂(lè)錦旗：最高支付限額也稱(chēng)“封頂線”，是指一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)可報(bào)費(fèi)用的累計(jì)限額，超出限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。
結(jié)算年度
如何起算?
一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行(單位：元)
標(biāo)簽： 醫(yī)療費(fèi)用 普通門(mén)診 定點(diǎn)醫(yī)院
